T
N
S
Application Form for TNS Membership
สมัครสมาชิก สมาคมประสาทวิทยาศาสตร์ไทย
คำนำหน้า (Title)
คำนำหน้า (Title)
ไม่ระบุ (Not specified)
ศ.เกียรติคุณ (Prof. (emeritus))
ศ. (Prof.)
รศ. (Assoc.Prof.)
ผศ. (Assist.Prof.)
ดร. (Dr.)
นาย (Mr.)
น.ส. (Miss)
นาง (Mrs.)
อื่นๆ (Other(Please specify))
วิชาชีพทางการแพทย์ (medical profession)
วิชาชีพทางการแพทย์ (medical profession)
ไม่ระบุ (Not specified)
นายแพทย์ (Doctor)
แพทย์หญิง (Female Doctor)
ทันตแพทย์ (Dentist)
ทันตแพทย์หญิง (Female Dentist)
นายสัตวแพทย์ (Veterinarian)
สัตวแพทย์หญิง (Female Veterinarian)
เภสัชกร (Pharmacist)
เภสัชกรหญิง (Female Pharmacist)
อื่น ๆ (Other(Please specify))
ปริญญาเอก (Ph.D.)
คำนำหน้า (Title)
ไม่ระบุ
ดร. (Dr.)
อื่นๆ (Other(Please specify))
วิชาชีพทางการแพทย์ (medical profession Other)
ชื่อ ภาษาไทย (Thai first name)
ชื่อกลาง ภาษาไทย (Thai middle name)
นามสกุล ภาษาไทย (Thai last name)
English First Name
English middle name
English Last Name
ที่ทำงาน (Workplace)
ตำแหน่งปัจจุบัน (Current Position)
ตำแหน่งปัจจุบัน (Current Position)
อธิการบดี (President)
รองอธิการบดี (Vice President)
ผู้ช่วยอธิการบดี (Asst. President)
คณบดี (Dean)
รองคณบดี (Vice Dean)
ผู้ช่วยคณบดี (Asst. Dean)
ผู้อำนวยการ (Director)
รองผู้อำนวยการ (Vice Director)
ผู้ช่วยผู้อำนวยการ (Asst. Director)
หัวหน้าภาควิชา (Head Department)
รองหัวหน้าภาควิชา (Vice Head Department)
อาจารย์ (Lecturer)
ผู้ช่วยอาจารย์ (Asst.Lecturer)
อื่นๆ (Other, please specify)
อื่นๆ (Other(Please specify))
ประเทศ (Country)
Country
Thailand (Thailand)
Afghanistan (Afghanistan)
Åland Islands (Åland Islands)
Albania (Albania)
Algeria (Algeria)
American Samoa (American Samoa)
Andorra (Andorra)
Angola (Angola)
Anguilla (Anguilla)
Antarctica (Antarctica)
Antigua and Barbuda (Antigua and Barbuda)
Argentina (Argentina)
Armenia (Armenia)
Aruba (Aruba)
Australia (Australia)
Austria (Austria)
Azerbaijan (Azerbaijan)
Bahamas (Bahamas)
Bahrain (Bahrain)
Bangladesh (Bangladesh)
Barbados (Barbados)
Belarus (Belarus)
Belgium (Belgium)
Belize (Belize)
Benin (Benin)
Bermuda (Bermuda)
Bhutan (Bhutan)
Bolivia (Bolivia)
Bonaire, Sint Eustatius and Saba (Bonaire, Sint Eustatius and Saba)
Bosnia and Herzegovina (Bosnia and Herzegovina)
Botswana (Botswana)
Bouvet Island (Bouvet Island)
Brazil (Brazil)
British Indian Ocean Territory (British Indian Ocean Territory)
British Virgin Islands (British Virgin Islands)
Brunei Darussalam (Brunei Darussalam)
Bulgaria (Bulgaria)
Burkina Faso (Burkina Faso)
Burundi (Burundi)
Cabo Verde (Cabo Verde)
Cambodia (Cambodia)
Cameroon (Cameroon)
Canada (Canada)
Cayman Islands (Cayman Islands)
Central African Republic (Central African Republic)
Chad (Chad)
Chile (Chile)
China (China)
Christmas Island (Christmas Island)
Cocos (Keeling) Islands (Cocos (Keeling) Islands)
Colombia (Colombia)
Comoros (Comoros)
Cook Islands (Cook Islands)
Costa Rica (Costa Rica)
Côte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)
Croatia (Croatia)
Cuba (Cuba)
Curaçao (Curaçao)
Cyprus (Cyprus)
Czech Republic (Czech Republic)
Democratic Republic of the Congo (Democratic Republic of the Congo)
Denmark (Denmark)
Djibouti (Djibouti)
Dominica (Dominica)
Dominican Republic (Dominican Republic)
Ecuador (Ecuador)
Egypt (Egypt)
El Salvador (El Salvador)
Equatorial Guinea (Equatorial Guinea)
Eritrea (Eritrea)
Estonia (Estonia)
Ethiopia (Ethiopia)
Falkland Islands (Falkland Islands)
Faroe Islands (Faroe Islands)
Fiji (Fiji)
Finland (Finland)
France (France)
French Guiana (French Guiana)
French Polynesia (French Polynesia)
French Southern Territories (French Southern Territories)
Gabon (Gabon)
Gambia (Gambia)
Georgia (Georgia)
Germany (Germany)
Ghana (Ghana)
Gibraltar (Gibraltar)
Greece (Greece)
Greenland (Greenland)
Grenada (Grenada)
Guadeloupe (Guadeloupe)
Guam (Guam)
Guatemala (Guatemala)
Guernsey (Guernsey)
Guinea (Guinea)
Guinea-Bissau (Guinea-Bissau)
Guyana (Guyana)
Haiti (Haiti)
Heard Island and McDonald Islands (Heard Island and McDonald Islands)
Honduras (Honduras)
Hong Kong (Hong Kong)
Hungary (Hungary)
Iceland (Iceland)
India (India)
Indonesia (Indonesia)
Iran (Iran)
Iraq (Iraq)
Ireland (Ireland)
Isle of Man (Isle of Man)
Israel (Israel)
Italy (Italy)
Jamaica (Jamaica)
Japan (Japan)
Jersey (Jersey)
Jordan (Jordan)
Kazakhstan (Kazakhstan)
Kenya (Kenya)
Kiribati (Kiribati)
Kuwait (Kuwait)
Kyrgyzstan (Kyrgyzstan)
Laos (Laos)
Latvia (Latvia)
Lebanon (Lebanon)
Lesotho (Lesotho)
Liberia (Liberia)
Libya (Libya)
Liechtenstein (Liechtenstein)
Lithuania (Lithuania)
Luxembourg (Luxembourg)
Macao (Macao)
Madagascar (Madagascar)
Malawi (Malawi)
Malaysia (Malaysia)
Maldives (Maldives)
Mali (Mali)
Malta (Malta)
Marshall Islands (Marshall Islands)
Martinique (Martinique)
Mauritania (Mauritania)
Mauritius (Mauritius)
Mayotte (Mayotte)
Mexico (Mexico)
Micronesia (Micronesia)
Moldova (Moldova)
Monaco (Monaco)
Mongolia (Mongolia)
Montenegro (Montenegro)
Montserrat (Montserrat)
Morocco (Morocco)
Mozambique (Mozambique)
Myanmar (Myanmar)
Namibia (Namibia)
Nauru (Nauru)
Nepal (Nepal)
Netherlands (Netherlands)
New Caledonia (New Caledonia)
New Zealand (New Zealand)
Nicaragua (Nicaragua)
Niger (Niger)
Nigeria (Nigeria)
Niue (Niue)
Norfolk Island (Norfolk Island)
North Korea (North Korea)
North Macedonia (North Macedonia)
Northern Mariana Islands (Northern Mariana Islands)
Norway (Norway)
Oman (Oman)
Pakistan (Pakistan)
Palau (Palau)
Palestine (Palestine)
Panama (Panama)
Papua New Guinea (Papua New Guinea)
Paraguay (Paraguay)
Peru (Peru)
Philippines (Philippines)
Pitcairn (Pitcairn)
Poland (Poland)
Portugal (Portugal)
Puerto Rico (Puerto Rico)
Qatar (Qatar)
Republic of the Congo (Republic of the Congo)
Réunion (Réunion)
Romania (Romania)
Russian Federation (Russian Federation)
Rwanda (Rwanda)
Saint Barthélemy (Saint Barthélemy)
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha (Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha)
Saint Kitts and Nevis (Saint Kitts and Nevis)
Saint Lucia (Saint Lucia)
Saint Martin (Saint Martin)
Saint Pierre and Miquelon (Saint Pierre and Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines (Saint Vincent and the Grenadines)
Samoa (Samoa)
San Marino (San Marino)
Sao Tome and Principe (Sao Tome and Principe)
Saudi Arabia (Saudi Arabia)
Senegal (Senegal)
Serbia (Serbia)
Seychelles (Seychelles)
Sierra Leone (Sierra Leone)
Singapore (Singapore)
Sint Maarten (Sint Maarten)
Slovakia (Slovakia)
Slovenia (Slovenia)
Solomon Islands (Solomon Islands)
Somalia (Somalia)
South Africa (South Africa)
South Georgia and the South Sandwich Islands (South Georgia and the South Sandwich Islands)
South Korea (South Korea)
South Sudan (South Sudan)
Spain (Spain)
Sri Lanka (Sri Lanka)
Sudan (Sudan)
Suriname (Suriname)
Svalbard and Jan Mayen (Svalbard and Jan Mayen)
Swaziland (Swaziland)
Sweden (Sweden)
Switzerland (Switzerland)
Syrian Arab Republic (Syrian Arab Republic)
Taiwan (Taiwan)
Tajikistan (Tajikistan)
Tanzania (Tanzania)
Timor-Leste (Timor-Leste)
Togo (Togo)
Tokelau (Tokelau)
Tonga (Tonga)
Trinidad and Tobago (Trinidad and Tobago)
Tunisia (Tunisia)
Turkey (Turkey)
Turkmenistan (Turkmenistan)
Turks and Caicos Islands (Turks and Caicos Islands)
Tuvalu (Tuvalu)
Uganda (Uganda)
Ukraine (Ukraine)
United Arab Emirates (United Arab Emirates)
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland)
United States Minor Outlying Islands (United States Minor Outlying Islands)
United States of America (United States of America)
United States Virgin Islands (United States Virgin Islands)
Uruguay (Uruguay)
Uzbekistan (Uzbekistan)
Vanuatu (Vanuatu)
Vatican City State (Vatican City State)
Venezuela (Venezuela)
Vietnam (Vietnam)
Wallis and Futuna (Wallis and Futuna)
Western Sahara (Western Sahara)
Yemen (Yemen)
Zambia (Zambia)
Zimbabwe (Zimbabwe)
มหาวิทยาลัย/บริษัท (University name / Company)
คณะ/สถาบัน (Faculty/Institute name)
แผนก (Department name)
หมายเลขที่ตั้ง/ชั้น/ห้อง (Building number/Floor/Room)
ชื่อถนน (Street Name)
ซอย (Sub-street)
จังหวัด/เมือง (City/Province)
กรุณาเลือกจังหวัด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
ยะลา
ยโสธร
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ร้อยเอ็ด
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สระแก้ว
สิงห์บุรี
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
สุโขทัย
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
อ่างทอง
เชียงราย
เชียงใหม่
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
เลย
แพร่
แม่ฮ่องสอน
เขต/อำเภอ (District)
กรุณาเลือกเขต/อำเภอ
แขวง/ตำบล (Sub-district/Area)
กรุณาเลือกแขวง/ตำบล
รหัสไปรษณีย์ (Postcode)
จังหวัด/เมือง (City/Province)
เขต/อำเภอ (District)
แขวง/ตำบล (Sub-district/Area)
รหัสไปรษณีย์ (Postcode)
อีเมลที่ทำงาน (Workplace address)
อีเมลส่วนตัว (Personal email)
เบอร์โทร (Telephone number #1)
เบอร์โทร (Telephone number #2)
LINE ID
LINE NAME
FACEBOOK
WhatsApp
ที่อยู่สำหรับติดต่อ (Contact address)
ที่ทำงานปัจจุบัน (Current workplace)
ที่อยู่ปัจจุบัน (Current address)
ประเทศ (Country)
Country
ไทย (Thailand)
อัฟกานิสถาน (Afghanistan)
หมู่เกาะโอลันด์ (Åland Islands)
แอลเบเนีย (Albania)
แอลจีเรีย (Algeria)
อเมริกันซามัว (American Samoa)
อันดอร์รา (Andorra)
แองโกลา (Angola)
แองกวิลลา (Anguilla)
แอนตาร์กติกา (Antarctica)
แอนติกาและบาร์บูดา (Antigua and Barbuda)
อาร์เจนตินา (Argentina)
อาร์มีเนีย (Armenia)
อารูบา (Aruba)
ออสเตรเลีย (Australia)
ออสเตรีย (Austria)
อาเซอร์ไบจาน (Azerbaijan)
บาฮามาส (Bahamas)
บาห์เรน (Bahrain)
บังกลาเทศ (Bangladesh)
บาร์เบโดส (Barbados)
เบลารุส (Belarus)
เบลเยียม (Belgium)
เบลีซ (Belize)
เบนิน (Benin)
เบอร์มิวดา (Bermuda)
ภูฏาน (Bhutan)
โบลิเวีย (Bolivia)
เนเธอร์แลนด์แคริบเบียน (Bonaire, Sint Eustatius and Saba)
บอสเนียและเฮอร์เซโกวีนา (Bosnia and Herzegovina)
บอตสวานา (Botswana)
เกาะบูเวต์ (Bouvet Island)
บราซิล (Brazil)
บริติชอินเดียนโอเชียนเทร์ริทอรี (British Indian Ocean Territory)
หมู่เกาะบริติชเวอร์จิน (British Virgin Islands)
บรูไน (Brunei Darussalam)
บัลแกเรีย (Bulgaria)
บูร์กินาฟาโซ (Burkina Faso)
บุรุนดี (Burundi)
กาบูเวร์ดี (Cabo Verde)
กัมพูชา (Cambodia)
แคเมอรูน (Cameroon)
แคนาดา (Canada)
หมู่เกาะเคย์แมน (Cayman Islands)
สาธารณรัฐแอฟริกากลาง (Central African Republic)
ชาด (Chad)
ชิลี (Chile)
จีน (China)
เกาะคริสต์มาส (Christmas Island)
หมู่เกาะโคโคส (Cocos (Keeling) Islands)
โคลอมเบีย (Colombia)
คอโมโรส (Comoros)
หมู่เกาะคุก (Cook Islands)
คอสตาริกา (Costa Rica)
โกตดิวัวร์ (Côte d'Ivoire)
โครเอเชีย (Croatia)
คิวบา (Cuba)
กือราเซา (Curaçao)
ไซปรัส (Cyprus)
เช็กเกีย (Czech Republic)
สาธารณรัฐประชาธิปไตยคองโก (Democratic Republic of the Congo)
เดนมาร์ก (Denmark)
จิบูตี (Djibouti)
ดอมินีกา (Dominica)
สาธารณรัฐโดมินิกัน (Dominican Republic)
เอกวาดอร์ (Ecuador)
อียิปต์ (Egypt)
เอลซัลวาดอร์ (El Salvador)
อิเควทอเรียลกินี (Equatorial Guinea)
เอริเทรีย (Eritrea)
เอสโตเนีย (Estonia)
เอธิโอเปีย (Ethiopia)
หมู่เกาะฟอล์กแลนด์ (Falkland Islands)
หมู่เกาะแฟโร (Faroe Islands)
ฟีจี (Fiji)
ฟินแลนด์ (Finland)
ฝรั่งเศส (France)
เฟรนช์เกียนา (French Guiana)
เฟรนช์พอลินีเชีย (French Polynesia)
เฟรนช์เซาเทิร์นและแอนตาร์กติกแลนดส์ (French Southern Territories)
กาบอง (Gabon)
แกมเบีย (Gambia)
จอร์เจีย (Georgia)
เยอรมนี (Germany)
กานา (Ghana)
ยิบรอลตาร์ (Gibraltar)
กรีซ (Greece)
กรีนแลนด์ (Greenland)
เกรเนดา (Grenada)
กัวเดอลุป (Guadeloupe)
กวม (Guam)
กัวเตมาลา (Guatemala)
เกิร์นซีย์ (Guernsey)
กินี (Guinea)
กินี-บิสเซา (Guinea-Bissau)
กายอานา (Guyana)
เฮติ (Haiti)
เกาะเฮิร์ดและหมู่เกาะแมกดอนัลด์ (Heard Island and McDonald Islands)
ฮอนดูรัส (Honduras)
ฮ่องกง (Hong Kong)
ฮังการี (Hungary)
ไอซ์แลนด์ (Iceland)
อินเดีย (India)
อินโดนีเซีย (Indonesia)
อิหร่าน (Iran)
อิรัก (Iraq)
ไอร์แลนด์ (Ireland)
ไอล์ออฟแมน (Isle of Man)
อิสราเอล (Israel)
อิตาลี (Italy)
จาเมกา (Jamaica)
ญี่ปุ่น (Japan)
เจอร์ซีย์ (Jersey)
จอร์แดน (Jordan)
คาซัคสถาน (Kazakhstan)
เคนยา (Kenya)
คิริบาส (Kiribati)
คูเวต (Kuwait)
คีร์กีซสถาน (Kyrgyzstan)
ลาว (Laos)
ลัตเวีย (Latvia)
เลบานอน (Lebanon)
เลโซโท (Lesotho)
ไลบีเรีย (Liberia)
ลิเบีย (Libya)
ลิกเตนสไตน์ (Liechtenstein)
ลิทัวเนีย (Lithuania)
ลักเซมเบิร์ก (Luxembourg)
มาเก๊า (Macao)
มาดากัสการ์ (Madagascar)
มาลาวี (Malawi)
มาเลเซีย (Malaysia)
มัลดีฟส์ (Maldives)
มาลี (Mali)
มอลตา (Malta)
หมู่เกาะมาร์แชลล์ (Marshall Islands)
มาร์ตีนิก (Martinique)
มอริเตเนีย (Mauritania)
มอริเชียส (Mauritius)
มายอต (Mayotte)
เม็กซิโก (Mexico)
ไมโครนีเซีย (Micronesia)
มอลโดวา (Moldova)
โมนาโก (Monaco)
มองโกเลีย (Mongolia)
มอนเตเนโกร (Montenegro)
มอนต์เซอร์รัต (Montserrat)
โมร็อกโก (Morocco)
โมซัมบิก (Mozambique)
พม่า (Myanmar)
นามิเบีย (Namibia)
นาอูรู (Nauru)
เนปาล (Nepal)
เนเธอร์แลนด์ (Netherlands)
นิวแคลิโดเนีย (New Caledonia)
นิวซีแลนด์ (New Zealand)
นิการากัว (Nicaragua)
ไนเจอร์ (Niger)
ไนจีเรีย (Nigeria)
นีวเว (Niue)
เกาะนอร์ฟอล์ก (Norfolk Island)
เกาหลีเหนือ (North Korea)
นอร์ทมาซิโดเนีย (North Macedonia)
หมู่เกาะนอร์เทิร์นมาเรียนา (Northern Mariana Islands)
นอร์เวย์ (Norway)
โอมาน (Oman)
ปากีสถาน (Pakistan)
ปาเลา (Palau)
ปาเลสไตน์ (Palestine)
ปานามา (Panama)
ปาปัวนิวกินี (Papua New Guinea)
ปารากวัย (Paraguay)
เปรู (Peru)
ฟิลิปปินส์ (Philippines)
หมู่เกาะพิตแคร์น (Pitcairn)
โปแลนด์ (Poland)
โปรตุเกส (Portugal)
ปวยร์โตรีโก (Puerto Rico)
กาตาร์ (Qatar)
สาธารณรัฐคองโก (Republic of the Congo)
เรอูว์นียง (Réunion)
โรมาเนีย (Romania)
รัสเซีย (Russian Federation)
รวันดา (Rwanda)
แซงบาร์เตเลมี (Saint Barthélemy)
เซนต์เฮเลนา (Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha)
เซนต์คิตส์และเนวิส (Saint Kitts and Nevis)
เซนต์ลูเชีย (Saint Lucia)
แซงมาร์แตง (Saint Martin)
แซงปีแยร์และมีเกอลง (Saint Pierre and Miquelon)
เซนต์วินเซนต์และเกรนาดีนส์ (Saint Vincent and the Grenadines)
ซามัว (Samoa)
ซานมารีโน (San Marino)
เซาตูเมและปรินซีปี (Sao Tome and Principe)
ซาอุดีอาระเบีย (Saudi Arabia)
เซเนกัล (Senegal)
เซอร์เบีย (Serbia)
เซเชลส์ (Seychelles)
เซียร์ราลีโอน (Sierra Leone)
สิงคโปร์ (Singapore)
ซินต์มาร์เติน (Sint Maarten)
สโลวาเกีย (Slovakia)
สโลวีเนีย (Slovenia)
หมู่เกาะโซโลมอน (Solomon Islands)
โซมาเลีย (Somalia)
แอฟริกาใต้ (South Africa)
เกาะเซาท์จอร์เจียและหมู่เกาะเซาท์แซนด์วิช (South Georgia and the South Sandwich Islands)
เกาหลีใต้ (South Korea)
เกาะเซาท์จอร์เจียและหมู่เกาะเซาท์แซนด์วิช (South Sudan)
สเปน (Spain)
ศรีลังกา (Sri Lanka)
ซูดาน (Sudan)
ซูรินาม (Suriname)
สฟาลบาร์และยานไมเอน (Svalbard and Jan Mayen)
สวาซิแลนด์ (Swaziland)
สวีเดน (Sweden)
สวิตเซอร์แลนด์ (Switzerland)
ซีเรีย (Syrian Arab Republic)
ไต้หวัน (Taiwan)
ทาจิกิสถาน (Tajikistan)
แทนซาเนีย (Tanzania)
ติมอร์-เลสเต (Timor-Leste)
โตโก (Togo)
โทเคอเลา (Tokelau)
ตองงา (Tonga)
ตรินิแดดและโตเบโก (Trinidad and Tobago)
ตูนิเซีย (Tunisia)
ตุรกี (Turkey)
เติร์กเมนิสถาน (Turkmenistan)
หมู่เกาะเติกส์และเคคอส (Turks and Caicos Islands)
ตูวาลู (Tuvalu)
ยูกันดา (Uganda)
ยูเครน (Ukraine)
สหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ (United Arab Emirates)
สหราชอาณาจักร (United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland)
เกาะเล็กรอบนอกของสหรัฐอเมริกา (United States Minor Outlying Islands)
สหรัฐ (United States of America)
หมู่เกาะเวอร์จินของสหรัฐอเมริกา (United States Virgin Islands)
อุรุกวัย (Uruguay)
อุซเบกิสถาน (Uzbekistan)
วานูวาตู (Vanuatu)
นครรัฐวาติกัน (Vatican City State)
เวเนซุเอลา (Venezuela)
เวียดนาม (Vietnam)
วาลิสและฟูตูนา (Wallis and Futuna)
ซาฮาราตะวันตก (Western Sahara)
เยเมน (Yemen)
แซมเบีย (Zambia)
ซิมบับเว (Zimbabwe)
มหาวิทยาลัย/บริษัท (University name / Company)
คณะ/สถาบัน (Faculty/Institute name)
แผนก (Department name)
หมายเลขที่ตั้ง/ชั้น/ห้อง (Building number/Floor/Room)
ชื่อถนน (Street Name)
ซอย (Sub-street)
จังหวัด/เมือง (City/Province)
กรุณาเลือกจังหวัด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
ยะลา
ยโสธร
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ร้อยเอ็ด
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สระแก้ว
สิงห์บุรี
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
สุโขทัย
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
อ่างทอง
เชียงราย
เชียงใหม่
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
เลย
แพร่
แม่ฮ่องสอน
เขต/อำเภอ (District)
กรุณาเลือกเขต/อำเภอ
แขวง/ตำบล (Sub-district/Area)
กรุณาเลือกแขวง/ตำบล
รหัสไปรษณีย์ (Postcode)
จังหวัด/เมือง (City/Province)
เขต/อำเภอ (District)
แขวง/ตำบล (Sub-district/Area)
รหัสไปรษณีย์ (Postcode)
วันเดินปีเกิด (Date of Birth (AD yyyy-mm-dd))
การศึกษาสูงสุด คุณวุฒิ (Highest Education)
สาขาวิชา (Specialty)
สถาบัน (Institute)
ประเทศ (Country)
Country
ไทย (Thailand)
อัฟกานิสถาน (Afghanistan)
หมู่เกาะโอลันด์ (Åland Islands)
แอลเบเนีย (Albania)
แอลจีเรีย (Algeria)
อเมริกันซามัว (American Samoa)
อันดอร์รา (Andorra)
แองโกลา (Angola)
แองกวิลลา (Anguilla)
แอนตาร์กติกา (Antarctica)
แอนติกาและบาร์บูดา (Antigua and Barbuda)
อาร์เจนตินา (Argentina)
อาร์มีเนีย (Armenia)
อารูบา (Aruba)
ออสเตรเลีย (Australia)
ออสเตรีย (Austria)
อาเซอร์ไบจาน (Azerbaijan)
บาฮามาส (Bahamas)
บาห์เรน (Bahrain)
บังกลาเทศ (Bangladesh)
บาร์เบโดส (Barbados)
เบลารุส (Belarus)
เบลเยียม (Belgium)
เบลีซ (Belize)
เบนิน (Benin)
เบอร์มิวดา (Bermuda)
ภูฏาน (Bhutan)
โบลิเวีย (Bolivia)
เนเธอร์แลนด์แคริบเบียน (Bonaire, Sint Eustatius and Saba)
บอสเนียและเฮอร์เซโกวีนา (Bosnia and Herzegovina)
บอตสวานา (Botswana)
เกาะบูเวต์ (Bouvet Island)
บราซิล (Brazil)
บริติชอินเดียนโอเชียนเทร์ริทอรี (British Indian Ocean Territory)
หมู่เกาะบริติชเวอร์จิน (British Virgin Islands)
บรูไน (Brunei Darussalam)
บัลแกเรีย (Bulgaria)
บูร์กินาฟาโซ (Burkina Faso)
บุรุนดี (Burundi)
กาบูเวร์ดี (Cabo Verde)
กัมพูชา (Cambodia)
แคเมอรูน (Cameroon)
แคนาดา (Canada)
หมู่เกาะเคย์แมน (Cayman Islands)
สาธารณรัฐแอฟริกากลาง (Central African Republic)
ชาด (Chad)
ชิลี (Chile)
จีน (China)
เกาะคริสต์มาส (Christmas Island)
หมู่เกาะโคโคส (Cocos (Keeling) Islands)
โคลอมเบีย (Colombia)
คอโมโรส (Comoros)
หมู่เกาะคุก (Cook Islands)
คอสตาริกา (Costa Rica)
โกตดิวัวร์ (Côte d'Ivoire)
โครเอเชีย (Croatia)
คิวบา (Cuba)
กือราเซา (Curaçao)
ไซปรัส (Cyprus)
เช็กเกีย (Czech Republic)
สาธารณรัฐประชาธิปไตยคองโก (Democratic Republic of the Congo)
เดนมาร์ก (Denmark)
จิบูตี (Djibouti)
ดอมินีกา (Dominica)
สาธารณรัฐโดมินิกัน (Dominican Republic)
เอกวาดอร์ (Ecuador)
อียิปต์ (Egypt)
เอลซัลวาดอร์ (El Salvador)
อิเควทอเรียลกินี (Equatorial Guinea)
เอริเทรีย (Eritrea)
เอสโตเนีย (Estonia)
เอธิโอเปีย (Ethiopia)
หมู่เกาะฟอล์กแลนด์ (Falkland Islands)
หมู่เกาะแฟโร (Faroe Islands)
ฟีจี (Fiji)
ฟินแลนด์ (Finland)
ฝรั่งเศส (France)
เฟรนช์เกียนา (French Guiana)
เฟรนช์พอลินีเชีย (French Polynesia)
เฟรนช์เซาเทิร์นและแอนตาร์กติกแลนดส์ (French Southern Territories)
กาบอง (Gabon)
แกมเบีย (Gambia)
จอร์เจีย (Georgia)
เยอรมนี (Germany)
กานา (Ghana)
ยิบรอลตาร์ (Gibraltar)
กรีซ (Greece)
กรีนแลนด์ (Greenland)
เกรเนดา (Grenada)
กัวเดอลุป (Guadeloupe)
กวม (Guam)
กัวเตมาลา (Guatemala)
เกิร์นซีย์ (Guernsey)
กินี (Guinea)
กินี-บิสเซา (Guinea-Bissau)
กายอานา (Guyana)
เฮติ (Haiti)
เกาะเฮิร์ดและหมู่เกาะแมกดอนัลด์ (Heard Island and McDonald Islands)
ฮอนดูรัส (Honduras)
ฮ่องกง (Hong Kong)
ฮังการี (Hungary)
ไอซ์แลนด์ (Iceland)
อินเดีย (India)
อินโดนีเซีย (Indonesia)
อิหร่าน (Iran)
อิรัก (Iraq)
ไอร์แลนด์ (Ireland)
ไอล์ออฟแมน (Isle of Man)
อิสราเอล (Israel)
อิตาลี (Italy)
จาเมกา (Jamaica)
ญี่ปุ่น (Japan)
เจอร์ซีย์ (Jersey)
จอร์แดน (Jordan)
คาซัคสถาน (Kazakhstan)
เคนยา (Kenya)
คิริบาส (Kiribati)
คูเวต (Kuwait)
คีร์กีซสถาน (Kyrgyzstan)
ลาว (Laos)
ลัตเวีย (Latvia)
เลบานอน (Lebanon)
เลโซโท (Lesotho)
ไลบีเรีย (Liberia)
ลิเบีย (Libya)
ลิกเตนสไตน์ (Liechtenstein)
ลิทัวเนีย (Lithuania)
ลักเซมเบิร์ก (Luxembourg)
มาเก๊า (Macao)
มาดากัสการ์ (Madagascar)
มาลาวี (Malawi)
มาเลเซีย (Malaysia)
มัลดีฟส์ (Maldives)
มาลี (Mali)
มอลตา (Malta)
หมู่เกาะมาร์แชลล์ (Marshall Islands)
มาร์ตีนิก (Martinique)
มอริเตเนีย (Mauritania)
มอริเชียส (Mauritius)
มายอต (Mayotte)
เม็กซิโก (Mexico)
ไมโครนีเซีย (Micronesia)
มอลโดวา (Moldova)
โมนาโก (Monaco)
มองโกเลีย (Mongolia)
มอนเตเนโกร (Montenegro)
มอนต์เซอร์รัต (Montserrat)
โมร็อกโก (Morocco)
โมซัมบิก (Mozambique)
พม่า (Myanmar)
นามิเบีย (Namibia)
นาอูรู (Nauru)
เนปาล (Nepal)
เนเธอร์แลนด์ (Netherlands)
นิวแคลิโดเนีย (New Caledonia)
นิวซีแลนด์ (New Zealand)
นิการากัว (Nicaragua)
ไนเจอร์ (Niger)
ไนจีเรีย (Nigeria)
นีวเว (Niue)
เกาะนอร์ฟอล์ก (Norfolk Island)
เกาหลีเหนือ (North Korea)
นอร์ทมาซิโดเนีย (North Macedonia)
หมู่เกาะนอร์เทิร์นมาเรียนา (Northern Mariana Islands)
นอร์เวย์ (Norway)
โอมาน (Oman)
ปากีสถาน (Pakistan)
ปาเลา (Palau)
ปาเลสไตน์ (Palestine)
ปานามา (Panama)
ปาปัวนิวกินี (Papua New Guinea)
ปารากวัย (Paraguay)
เปรู (Peru)
ฟิลิปปินส์ (Philippines)
หมู่เกาะพิตแคร์น (Pitcairn)
โปแลนด์ (Poland)
โปรตุเกส (Portugal)
ปวยร์โตรีโก (Puerto Rico)
กาตาร์ (Qatar)
สาธารณรัฐคองโก (Republic of the Congo)
เรอูว์นียง (Réunion)
โรมาเนีย (Romania)
รัสเซีย (Russian Federation)
รวันดา (Rwanda)
แซงบาร์เตเลมี (Saint Barthélemy)
เซนต์เฮเลนา (Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha)
เซนต์คิตส์และเนวิส (Saint Kitts and Nevis)
เซนต์ลูเชีย (Saint Lucia)
แซงมาร์แตง (Saint Martin)
แซงปีแยร์และมีเกอลง (Saint Pierre and Miquelon)
เซนต์วินเซนต์และเกรนาดีนส์ (Saint Vincent and the Grenadines)
ซามัว (Samoa)
ซานมารีโน (San Marino)
เซาตูเมและปรินซีปี (Sao Tome and Principe)
ซาอุดีอาระเบีย (Saudi Arabia)
เซเนกัล (Senegal)
เซอร์เบีย (Serbia)
เซเชลส์ (Seychelles)
เซียร์ราลีโอน (Sierra Leone)
สิงคโปร์ (Singapore)
ซินต์มาร์เติน (Sint Maarten)
สโลวาเกีย (Slovakia)
สโลวีเนีย (Slovenia)
หมู่เกาะโซโลมอน (Solomon Islands)
โซมาเลีย (Somalia)
แอฟริกาใต้ (South Africa)
เกาะเซาท์จอร์เจียและหมู่เกาะเซาท์แซนด์วิช (South Georgia and the South Sandwich Islands)
เกาหลีใต้ (South Korea)
เกาะเซาท์จอร์เจียและหมู่เกาะเซาท์แซนด์วิช (South Sudan)
สเปน (Spain)
ศรีลังกา (Sri Lanka)
ซูดาน (Sudan)
ซูรินาม (Suriname)
สฟาลบาร์และยานไมเอน (Svalbard and Jan Mayen)
สวาซิแลนด์ (Swaziland)
สวีเดน (Sweden)
สวิตเซอร์แลนด์ (Switzerland)
ซีเรีย (Syrian Arab Republic)
ไต้หวัน (Taiwan)
ทาจิกิสถาน (Tajikistan)
แทนซาเนีย (Tanzania)
ติมอร์-เลสเต (Timor-Leste)
โตโก (Togo)
โทเคอเลา (Tokelau)
ตองงา (Tonga)
ตรินิแดดและโตเบโก (Trinidad and Tobago)
ตูนิเซีย (Tunisia)
ตุรกี (Turkey)
เติร์กเมนิสถาน (Turkmenistan)
หมู่เกาะเติกส์และเคคอส (Turks and Caicos Islands)
ตูวาลู (Tuvalu)
ยูกันดา (Uganda)
ยูเครน (Ukraine)
สหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ (United Arab Emirates)
สหราชอาณาจักร (United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland)
เกาะเล็กรอบนอกของสหรัฐอเมริกา (United States Minor Outlying Islands)
สหรัฐ (United States of America)
หมู่เกาะเวอร์จินของสหรัฐอเมริกา (United States Virgin Islands)
อุรุกวัย (Uruguay)
อุซเบกิสถาน (Uzbekistan)
วานูวาตู (Vanuatu)
นครรัฐวาติกัน (Vatican City State)
เวเนซุเอลา (Venezuela)
เวียดนาม (Vietnam)
วาลิสและฟูตูนา (Wallis and Futuna)
ซาฮาราตะวันตก (Western Sahara)
เยเมน (Yemen)
แซมเบีย (Zambia)
ซิมบับเว (Zimbabwe)
ปีที่สำเร็จ (Year of completion)
งานวิจัยที่ทำ/สนใจ (Research interest)
สมาคมสาขาวิชาอื่นที่เป็นสมาชิก (Member of other organizations)
ข้าพเจ้าขอสมัครเป็นสมาชิกสมาคมประสาทวิทยาศาสตร์ไทยประเภท (I would like to apply for Membership Thai Neuroscience Society)
สามัญตลอดชีพ (ค่าบำรุงสมาคม1,000 บาท) (Lifetime ordinary member (application fee 1,000 Baht))
ข้าพเจ้าได้ชำระค่าบำรุงสมาคม เป็น (I have paid the application fee by)
เงินสด (Cash)
Cheque สั่งจ่ายในนาม (made payable to in Thai below) สมาคมประสาทวิทยาศาสตรไทย เช็คธนาคารเลขที่ (Cheque Number:)
Bank transfer โอนเข้า บัญชีเงินฝากออมทรัพย์ ธนาคารไทยพาณิชย์สาขาศิริราช เลขที่ 016-2-95537-9 ชื่อบัญชี “สมาคมประสาทวิทยาศาสตร์ไทย” และได้ส่งสำเนาหลักฐานการชำระเงินมาพร้อมกับใบสมัครนี้
upload slip
Submit
